源自《生物探索》| 中国肿瘤患者生存率低的症结?

近期,生物行业权威媒体《生物探索》发表了潘道生物首席医学官楚文江博士的原创文章《中国肿瘤患者生存率低的症结?》,得到行业内的一致好评。

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以下为原文:


每年一月份,医学界最受关注,影响因子最高的科学杂志 (CAA Cancer Journal for Clinicians)都会发表最新的癌症数据。2018年的报告显示,美国新增癌症和死于癌症的病人近20年来都在逐年下降,死亡率下降了26%。美国白人总体的癌症5年生存率达到了68%,黑人达到了61%。根据历史数据估算,从1991年到2015年,美国男性有160万人,女性有74万人免遭癌症这个恶魔之手的蹂躏。

中国的癌症数据不容乐观,总体来说还有上升的趋势。值得注意的是,在美国的亚洲人,癌症的总体发病率并不比美国白人高,而且还低很多。根据2018年的数据,亚裔女性癌症患病率只有美国白人女性的68.8%,男性只有60.3%,和去年的数据差不多。这种明显降低的原因还没有定论,但从表面看来,很难用种族因素来解释中国的癌症现状。在“2018年的肿瘤宣传周活动”中,有专家提出我国癌症患者5年生存率不到美国的一半,有些患者迷信海外医疗。中国患者的生存率短的症结在哪里?短期内能否有突破?

造成这种区别的原因是多方面的。我想从中美两国对癌症的预防措施,治疗方法,以及社会和文化的不同,探讨一下造成这种区别的原因。抛砖引玉,让我们对癌症这个深度影响人们健康的顽疾,有一个更好的认识。

 

癌症的预防措施

癌症的预防是一个宏大的系统工程,涉及生活方式,自然环境,医疗资源等诸多因素。限于篇幅,我们只讨论对中美癌症现状影响比较大,并且可以尽快改变的人为因素。

对降低美国癌症发病率影响最大的,就是已经进行了50多年戒烟运动。在美国,戒烟对降低癌症发生的作用是非常明显的,是公认的降低美国癌症发生率的重要原因。虽然我们国家不断加大戒烟的力度,但很明显,这是一个需要整个社会长期努力才能见效的措施。目前中国癌症发病率高于美国,烟民人数过多是一个明显的因素。中国有三亿烟民,人数高居世界榜首,超过排在第2位到第30位这29个国家烟民人数的总和。最近在网络上看到一篇文章调侃中国烟民,“税交的最多,死的却最早”。

再有就是早期筛查,它是指在有症状之前进行的体检和辅助检查,对发现早期癌前病变,降低癌症的发病率有明确的影响。对癌症的筛查其实要求很高,需要科研人员,流行病专家,和临床医生的密切合作,才能开发出有效的筛查手段。首先癌症筛查技术必须准确,安全,可操作。尤其重要的是,检测出阳性结果以后,可以进行有效的干预和治疗。如果某种病变检查出来,但是没有及时的治疗手段,那这种人群大规模筛查就很难降低整体的癌症发病率。

能够满足以上条件的癌症筛查,其实是不多的。能够对大量人群进行有效筛查,降低美国整体癌症发病率的,目前只有四种癌症:乳腺癌,宫颈癌,肺癌,和结直肠癌。提高对疾病的认知,鼓励健康人积极参加筛查,也是降低美国癌症发病率的重要措施。在美国几乎每个大城市都有吸烟导致肺癌,显示年度死亡人数的“死亡钟”,我曾经在美国见过以人类结肠为模型的游乐设施,现在经常可以看到五大三粗的美国职业橄榄球运动员穿着粉红色运动鞋和手套打比赛,就是为了提高大众对乳腺癌的认知。这些有益的社会活动对促进高危人群接受筛查有很大帮助,对美国逐年下降的癌症发病率起到了积极的作用。

中国虽然体检机构众多,但在集中资源,提高疾病认知,扩大覆盖范围等方面仍有努力的空间。中国人常见的胃癌和肝癌,尚缺乏有效的筛查模式。在如何解读筛查的结果,制定筛查的频率等方面,还需要进一步的研究和调整。再加上癌症种类的不同,中国目前癌症发病率相对较高,也就不难理解了。 

另一方面,美国诊断标准的调整避免了甲状腺癌和前列腺癌的过度诊断,这也是导致中美两国癌症发病率不同的因素。 

以上我们讨论了中美癌症发病率不同的一些原因,下面我们再谈谈中国癌症患者5年生存率为什么那么低。最新统计的2015年的数据显示,美国癌症5年生存率接近70%, 而中国只有36.9%。到底是什么原因造成这种明显的差别呢?我认为有以下几个原因:

 

中美两国医生面对的癌症不同

中国每年新确诊的癌症,50%是晚期,而美国只有24%。大家知道,早期癌症和晚期癌症的治疗,差别肯定是非常明显的。拿乳腺癌的治疗举例,早期治疗五年生存率可以接近90%,而晚期(4期)只有22%。而且对结肠癌的肠镜筛查,本身还有治疗的作用。在我自己的医学实践中,就经常可以看到结肠息肉中已经发生癌变,但如果能确定癌变部分被完整地切除了,就不再需要切除结肠的手术治疗。每次看到这种理想的病例,都会感叹,这个病人真是免挨了一刀。在这里再一次倡导癌症的有效筛查。

中美癌症种类的不同,也是造成5年生存率不同的原因之一。比如美国胃癌相对比较少,肝癌的致病因素以丙型肝炎病毒为主,而不是中国的乙型肝炎病毒。美国医学界的研发还是针对本地高发癌症,最新诊疗进展没有完全惠及那些中国常见的癌症,比如胃癌,肝癌,鼻咽癌等。这种科研投入上的差异,肯定会造成中美癌症治愈率的差别。这也提醒关注海外医疗的人们,要根据自己的实际情况具体考虑,不能盲目迷信美国的癌症治疗。

 

新兴的癌症治疗手段

虽然新兴的癌症治疗手段还没有对中美两国癌症治愈率有明显的影响,但近些年美国对癌症的治疗呈现了一些突破性的进展。

首先,随着科技的发展,常规化疗药物的效果不断提高。其次,以癌症基因组信息为导向的靶向治疗更是增强了人们征服癌症的信心。2017年美国FDA连续批准两家机构关于300多个癌症基因的检测产品,肯定了基因检测在癌症治疗中的作用。通过这种大组合的基因检测产品,虽然在美国目前只有15%的病人可以找到特异的靶向治疗药物,6.6%的肿瘤病人会因此得到有效治疗,但可以预见,随着对癌症基因的不断了解,肯定会促进更多的靶向药物的开发,最终改善癌症治疗的效果。中国的非小细胞肺癌的基因突变具有一定的特点,匹配到相关的靶向药物的比例应该比美国更高一些,值得关注。

近些年对肿瘤的免疫治疗更是燃起了人们征服癌症的希望。美国费城儿童医院利用人工改变T细胞受体的CAR-T免疫治疗急性白血病,第一例病人已经痊愈5年了。针对免疫检查抑制点PD-1派姆单抗药物(Keytruda)更是发现对多种癌症有效,被成为“抗癌神药”。相信这些最新科技成果的应用,会更加提升癌症的治愈率,而这些新技术在中国也有长足的发展。这些突破是基于近20年来癌症基础研究的不断积累,其中的故事也非常吸引人。期待有机会给大家讲为什么华裔科学家陈列平教授被称为现代癌症免疫治疗之父,为什么说CAR-T治疗发明人Carl June女儿的关节炎在关键时刻拯救了这项伟大的发明。

 

社会文化心理因素

最后我想讲一下社会,文化,和心理因素对癌症治疗的影响。美国文化中面对癌症的态度和中国区别很大,最关键的一条就是美国病人直接面对和承担癌症治疗的后果。癌症治疗具有明显的副作用,往往是治疗癌症的过程,比癌症本身更令人痛苦。病人是否理解疾病的本质和与之俱来的挑战,是能否顺利完成治疗的关键因素之一。这就是所谓的癌症治疗的依从性,依从性越高,治疗的效果肯定就会越好。癌症治疗近年来有了很大的发展,把癌症变成慢性疾病来控制,变得越来越现实,“谈癌色变”的文化和心理现象,应该在中国得到改变。

我常常想,科研人员和医生不过是抗击癌症这项伟大事业的参与者,而癌症患者本人和家属,才是抗癌的真正英雄。